腔内隔绝术联合开窗技术治疗累及主动脉弓部的Stanford B型夹层动脉瘤的临床研究皮勇 邢昕 陈健 顾向亮 陈曹阳 武汉大学附属中山医院胸心血管外科(430033)摘 要:目的:探讨腔内隔绝术联合开窗技术治疗累及主动脉弓部的Stanford B型夹层动脉瘤的可行性和手术效果。 方法:回顾性分析2010—2013年我科采用腔内隔绝术联合开窗技术治疗10例累及主动脉弓部的Stanford B型夹层动脉瘤的经验。腔内隔绝术联合开窗技术封堵夹层破口,保留主动脉弓全部分支8例,保留头臂干及颈总动脉2例。手术均在局部麻醉下完成,覆膜支架开窗在术中进行。 结果:患者术中造影无内漏,术后无死亡,2例左锁骨下动脉封堵的患者未出现神经系统并发症。随访中,开窗支架通畅,无移位,保留的主动脉弓分支动脉通畅,降主动脉真腔扩大,假腔血栓化并缩小。 结论:对于累及主动脉弓部的Stanford B型夹层动脉瘤,腔内隔绝术联合开窗技术治疗是安全有效的治疗方法。【关键词】 腔内隔绝术,开窗技术,主动脉弓,动脉瘤Endovascular aortic repair with fenestrated stent-grafts techniques for the treatment of Stanford Type B aortic dissection involving aortic arch Pi Yong,Xing Xin,Chen Jian,Gu Xiang Liang,Chen Cao Yang. Department of Vascular and Cardiothoracic Surgery , the Zhongshan Hospital, Wuhan University Wuhan 430033 ,China【Abstracts 】Objective To discuss the feasibility and operation effects of endovascular aortic repair combined with fenestrated stent-grafts techniques in the treatment of Stanford type B aortic dissecting aneurysm involving aortic arch. Methods A retrospective analysis was made on the clinical experience of 10 cases of Stanford type B aortic dissecting aneurysm involving aortic arch treated by endovascular aortic repair combined with fenestrated stent-grafts techniques from 2010 to 2013. These cases were all used this techniques to occlude the primary entry tear. In 8 cases, all of aortic arch branches were patent, in the other 2 cases, innominate artery and left common carotid artery were patent. All the operation were performed by localized anesthesia, and the fenestration were made during operation. Results All patients survived and didn’t suffer from endoleak, and no neurological complications happened in 2 patients whose left subclavian artery were occluded. In follow-up, all the stent-grafts and aortic arch branches were patent without shift. In descending aorta, the diameter of true lumen increased. False lumen were thrombosis and its diameter decreased. Conclusions Endovascular aortic repair combined with fenestrated stent-grafts techniques is a safe and effective method in the treatment of Stanford Type B aortic dissecting aneurysm involving aortic arch.【Key words】 Endovascular aortic repair, Fenestrated stent-grafts techniques, Aortic arch, Aneurysm 对于破口邻近左锁骨下动脉并累及主动脉弓部的Stanford B型夹层动脉瘤,腔内隔绝术联合开窗技术可以替代开胸手术,是血管腔内治疗的发展方向【1,2】。近三年我科采用腔内隔绝术联合开窗技术,成功治疗了10例累及主动脉弓部的Stanford B型夹层动脉瘤的患者,现报道如下。临床资料<!--[if !supportLists]-->1. <!--[endif]-->一般资料:2010年2月至2013年11月,我科收治破口邻近左锁骨下动脉并累及主动脉弓部的Stanford B型夹层动脉瘤10例。男8例,女2例;年龄49~79岁,平均(59.3±3.2)岁。7例邻近左锁骨下动脉开口,2例累及颈总动脉开口,1例破口在左锁骨下动脉远端,同时合并升主动脉内侧动脉瘤。<!--[if !supportLists]-->2. <!--[endif]-->方法:手术均在介入室局部麻醉下完成,术前半小时肌肉注射哌替啶100mg,术中硝普钠泵控制血压在100~120/60~70mmHg。(1)1例破口在左锁骨下动脉远端,同时合并升主动脉内侧动脉瘤病例,我们先穿刺右肱动脉,将标记导管置于升主动脉根部造影,明确左右冠状动脉开口位置,升主动脉长度,升主动脉瘤位置和形态,主动脉弓各分支位置,夹层破口位置及大小。结合术前CTA,准确测量升主动脉长度和直径,主动脉弓直径,各分支动脉开口位置及夹层破口的位置,数据备案。我们的开窗设计如下:选择合适的Relay主动脉支架(Bolton公司,美国/西班牙),Relay支架在设计和工艺上有其独到的优点——支架释放后的主动脉大弯侧有一根钢梁,设计者是为了增加支架的支撑力和顺应性。假设支架在主动脉弓释放,这根钢梁会横跨主动脉弓分支血管开口,我们开窗部位及范围即围绕着钢梁展开,这样既不会破坏支架的完整性,又可以在释放过程中根据钢梁调整开窗口与主动脉弓分支血管开口吻合情况。同时在造影过程中利用球管的左前斜45°位,展开主动脉弓分支血管,方便支架精确定位释放。我们于体外将主动脉支架部分释放,根据测量数据,电灼刀在覆膜支架上第三——五节开窗,约6.0cm长×2.0cm宽,再将开窗支架重新装回內鞘备用。经股动脉切口,导入超硬导丝,标记导管退回头臂干内。将开窗支架送入升主动脉内,打开至第三节支架,使标记导管通过开窗口进入升主动脉,边造影边逐节释放开窗支架,第三——五节支架打开后造影显示:左右冠脉开口通畅,三分支血管通畅。最后快速完全释放支架,再造影显示主动脉弓分支动脉通畅,升主动脉瘤及左锁骨下动脉远端夹层破口完全隔绝。为进一步修复胸主动脉,在开窗支架内末端重叠植入第二个支架,造影显示未影响左锁骨下动脉,第二个支架末端位于T11椎体下缘(图1.2)。(2)2例累及颈总动脉及7例邻近左锁骨下动脉病例,方法基本同上述。造影时均评估左右椎动脉情况,2例累及颈总动脉开口的患者封堵了左锁骨下动脉。本组9例病例支架开窗口径在1.0~2.0cm长×1.5~2.0cm宽范围。通过标记导管造影,使支架“窗口”与分支血管吻合后,即可完全释放支架(图3.4.5.6.7)。<!--[if !supportLists]-->3. <!--[endif]-->随访:门诊随访,所有患者在1个月~3年随访,平均时间(7±1.5)月,随访率100%。均复查主动脉CTA,观察主动脉弓分支血管通畅情况,有无内漏,支架移位及真假腔情况。<!--[if !supportLists]-->4. <!--[endif]-->结果:10例患者成功行开窗支架腔内修复,术中主动脉弓各分支动脉通畅,夹层破口隔绝,无内漏,合并升主动脉瘤患者CTA显示瘤体消失。全部患者术后生存状况良好,无神经系统并发症,无死亡病例。图1 破口在左锁骨下动脉远端,合并升主动脉内侧动脉瘤。 图2 开窗支架释放后造影,升主动脉瘤消失,主动脉弓三支血管显影,夹层破口隔绝 图3 术中开窗示意图 图4 夹层破口位于左锁骨下动脉根部,逆撕至颈总动脉左开口部 图5 开窗支架保留颈总动脉,左锁骨下动脉遮蔽 图6 夹层破口位于左锁骨下动脉开口对侧的弓内侧 图7 开窗支架保留左锁骨下动脉,夹层破口隔绝讨论国外专家对主动脉夹层动脉瘤的分型有多种,国内学者根据主动脉夹层腔内治疗的特点提出的3N3V型法【3】,我们认为对于腔内治疗更具指导意义。V2区主动脉夹层指的是内膜撕裂口从头臂干动脉到左锁骨下动脉开口远端1.5cm以内的夹层动脉瘤。本文报道10例累及主动脉弓部的Stanford B型夹层动脉瘤病例即在V2区。而这一区域的主动脉夹层腔内隔绝术往往需要联合弓上血管转流等外科手术,但创伤相对大于单纯腔内隔绝术。开窗技术是近年来开始采用的治疗累及重要分支血管的主动脉病变的新技术,通过开窗技术保留重要分支血管,增加支架锚定区,隔绝夹层破口,消除Ⅰ、Ⅱ型内漏,减少和减轻开胸手术对患者的打击,从而降低主动脉夹层动脉瘤的病死率。是否所有的升主动脉瘤或升主动脉夹层只能行血管置换术呢?通过对本组1例合并升主动脉瘤患者的腔内治疗,我们认为通过开窗技术,可以将一部分升主动脉病变转为腔内治疗。本组报道的升主动脉瘤位于升主动脉内侧,与主动脉瓣及左右冠脉开口有一定距离,夹层破口在左锁骨下动脉远端1.5cm处,胸主动脉真腔狭小,可以运用腔内隔绝术联合开窗技术达到成功修复。设计方案为先植入开窗支架完全封堵升主动脉瘤及夹层破口,组合第二个支架进一步修复胸主动脉。支架开窗在第三——五节,既可保证主动脉弓分支血管通畅,升主动脉瘤能完全隔绝,也不影响覆膜支架封堵夹层破口。足够长度的第一、二节支架能保证支架在升主动脉内的顺应性,使裸支架端不会顶在升主动脉壁上,避免其对升主动脉的损伤;同时支架超越升主动脉瘤,使之被隔绝而无内漏。升主动脉解剖结构特殊,其长度较短,腔内修复不能对主动脉瓣功能,左右冠状动脉开口产生影响。操作时注意超硬导丝和支架顶端对心脏的影响,术中严密观察神志,心率及血压变化,支架通过主动脉弓时缓慢轻柔,定位准确,距冠脉开口0.5cm以上释放。由于胸主动脉受损,真腔狭小,必须以第二个支架进一步修复,扩大真腔,阻止或减少血流经远端夹层破口返流至胸主动脉夹层。通过本例腔内治疗,我们认为,(1)夹层破口位于升主动脉中上段,破口于弓小弯侧;(2)夹层破口位于升主动脉中上段外侧,但破口距头臂干距离大于1cm;(3)升主动脉中上段弓小弯侧的真性动脉瘤;(4)部分升主动脉瘤样扩张,无法耐受开胸手术而采取支架加固治疗的,将是联合开窗技术的腔内治疗研究发展方向。2例累及颈总动脉开口的Stanford B型夹层动脉瘤,通过开窗技术,成功保留了头臂干和颈总动脉,但封堵了左锁骨下动脉。封堵LSA可导致Ⅱ型内漏,左上肢无力和LSA盗血综合症,少数情况下可导致严重的神经系统并发症,如截瘫的发生率为1%【4】。在封堵LSA之前,必须明确双侧椎动脉及Wiilis环完整性,右椎动脉优势或均衡时,可以封堵LSA。对于左椎动脉优势,又必须完全遮盖LSA的病例,可行左颈总动脉—左锁骨下动脉搭桥术。7例邻近左锁骨下动脉病例中,4例左椎动脉优势,3例夹层破口于左锁骨下动脉对侧,遂通过开窗技术使左锁骨下动脉保持1/2—全部开放。开窗技术在此的目的很明确:增加支架的有效锚定长度,保证左锁骨下动脉的灌注,同时减小部分病例中主动脉弓成角对支架顺应性的影响,消除Ⅰ型内漏。开窗技术可以使更多的急诊或濒临破例的高危复杂患者得到及时的治疗【5】。我们充分利用现有支架及技术,于术中开窗,并根据每个患者不同情况,开窗个体化,取得了良好效果。支架选择时,Relay主动脉支架顺应性良好,有韧性钢梁,不带倒钩。为防止支架移位,增加支架径向支撑力,选用支架直径大小是(正常主动脉弓直径×120%)。术中要求利用标记导管和球管的特殊角度反复造影,熟知骨性标记,保证开窗窗口与分支血管吻合,使分支血管通畅。总之,腔内隔绝术联合开窗技术能有效治疗累及主动脉弓的Stanford B型夹层动脉瘤,创伤小,安全。虽然 开窗技术要求较高,但随着腔内技术的发展和经验的积累,更多的主动脉禁区可以突破。参考文献<!--[if !supportLists]-->【1】 <!--[endif]-->汪忠镐,汪忠镐血管外科学【M】.杭州:浙江科学技术出版社,2010:1368-1385.<!--[if !supportLists]-->【2】 <!--[endif]-->舒畅,李全明,黎明,等. 腔内修复联合辅助技术治疗累及主动脉弓的Stanford B型夹层动脉瘤【J】.中华普通外科杂志,2011,11:899-903.<!--[if !supportLists]-->【3】 <!--[endif]-->景在平,主动脉夹层腔内隔绝术【M】.北京:人民军医出版社,2010:151-157.<!--[if !supportLists]-->【4】 <!--[endif]-->Peterson BG,Eskandari MK,Gleason TG,et al. Utility of left subclavian artery revascularization in association with endoluminal repair of acute and chronic thoracic aortic pathology. J Vasc Surg,2006,43:433-439.<!--[if !supportLists]-->【5】 <!--[endif]-->皮勇,邢昕,桂文芳,等. 人工开窗型覆膜支架治疗复杂腹主动脉瘤的临床研究【J】.临床外科杂志,2013,5:397-398.作者简介: 皮勇 男 (1970-) 硕士 副主任医师 研究方向胸心血管外科 piyong06@163.com 13886076605
腔内隔绝术治疗胸主动脉夹层动脉瘤79例的临床应用研究皮勇 陈曹阳 李智英 陈健 邢昕 (湖北省中山医院 武汉大学医学院附属中山医院 胸心血管外科,武汉430033)【摘要】: 目的 探讨腔内隔绝术治疗
人工开窗型覆膜支架治疗复杂腹主动脉瘤的临床研究皮勇 邢昕 桂文芳 陈健 陈曹阳(武汉大学附属中山医院 胸心血管外科,武汉 430033)覆膜支架腔内修复腹主动脉瘤因其微创,生存率高的优势得到广泛的临床应用,适应症也不断扩展。然而复杂腹主动脉瘤解剖结构的特殊性,使之成为腔内修复的危险因素。目前开窗型覆膜支架更多的应用于复杂腹主动脉瘤,但需按患者的主动脉解剖结构进行定制,使患者治疗时间窗受到限制,我们在2009年10月到2012年6月经人工开窗技术实施腔内修复成功11例复杂的腹主动脉瘤,现报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料 复杂腹主动脉瘤11例,其中男8例,女3例;年龄59~81岁,平均(68.5±3.8)岁。体检发现腹部搏动性包块5例,腹痛、腰痛6例。1例病程最长5年。均合并高血压心脏病。术前经CT血管造影检查腹主动脉瘤位置、大小、瘤颈长度、瘤颈成角及双侧髂动脉情况。肾上型腹主动脉瘤1例,肾下型10例。合并髂动脉严重病变(髂动脉瘤或严重扭曲或狭窄)7例。1.2 手术方法 手术均在介入室局麻下完成,术前半小时肌肉注射哌替啶100mg,术中硝普钠泵控制血压。根据术前CTA提示,选择髂动脉形态良好一侧作一体式覆膜支架的输送路径,该侧腹股沟区纵切口,游离股动脉后橡胶止血带套线予以悬吊。对侧股动脉Seldinger法穿刺置8F导管鞘,全身肝素化。经鞘管进带刻度的标记导管,自降主动脉起始部以下分段造影,排除胸主动脉异常后全面了解腹主动脉瘤的位置、大小、瘤颈长度、瘤颈成角及双侧髂动脉情况,同时了解腹腔干、肠系膜上动脉、左右肾动脉开口位置及形态,根据标记导管测量上述分支血管开口之间的距离并做好记录。操作台上打开Powerline(保稳力)一体式分叉支架(ENDOLOGIX,INC)或直型支架鞘管,显露覆膜支架第一、二节部分,根据标记导管记录的数据,电灼笔在覆膜支架上“开窗”,之后小心将覆膜支架重新套入支架鞘管内。经股动脉切口植入开窗型支架,释放过程中反复造影,调整窗口与血管之间的吻合情况逐步释放。标记导管造影确认腹主动脉瘤被隔绝,重要分支血管通畅。缝合股总动脉及切开皮肤,对侧股动脉穿刺部位以止血器压迫止血。术后药物控制血压在110~120/60~80mmHg,抗生素使用48小时,低分子肝素钙使用3天,无需抗凝。1.3 随访方法 门诊及电话随访,所有患者在术后1个月,3个月,6个月及以后每年复查CTA,观察有无内漏,支架移位,瘤体及重要分支血管通畅情况。2. 结果 11例病例均成功行人工开窗型覆膜支架腔内修复。支架植入后造影显示重要血管分支通畅,腹主动脉瘤消失,无内漏。术后患者无腹痛、腹胀,尿常规及肾功能正常,无下肢体缺血表现。随访11例患者,生存状况良好,无死亡病例。典型病例影像学资料见图1~5。3.讨论 随着腔内修复技术的日益成熟,支架系统的改进,更多的复杂腹主动脉瘤能通过覆膜支架成功修复。一、 复杂腹主动脉瘤腔内修复成功的标准 复杂腹主动脉瘤指的是解剖结构更加特殊的类型,舒畅等【1】指出腹主动脉瘤近端瘤颈≤15mm,近端瘤颈成角≥600,或合并髂动脉严重狭窄、扭曲对腔内修复技术都是挑战。我们认为应该将位于重要分支血管区域内腹主动脉瘤纳入这一类型。例如本文报道的腹腔干动脉后方的腹主动脉瘤,以往是EVAR的禁区,会增加腔内修复的风险,发生脏器缺血,我们运用人工开窗技术,较好地解决上述问题:术前设计在覆膜支架前、侧方开4个窗并使之与四个分支血管开口吻合,隔绝腹主动脉瘤,使重要血管通畅,并未发生脏器缺血。在治疗肾下型腹主动脉瘤时,一体式分叉支架首先可以很好解决双侧髂动脉问题,比“套接”支架操作简单,发生内漏几率低。然后组合人工开窗的带裸支架的直型支架,可以增加近端锚钉区,修复瘤颈过短或成角扭曲的腹主动脉瘤,且不影响肾动脉通畅;对于部分内漏,适当的球囊扩张使支架间,支架与腹主动脉壁间贴合更加紧密,从而消除内漏。我们认为Ⅰ型内漏和任何的支架移位都代表手术的失败,因此复杂腹主动脉瘤腔内修复成功的标准应该是(1)无内漏,(2)无支架移位,(3)无重要分支血管遮蔽造成脏器缺血,(4)无支架套折造成腹主动脉和下肢血管闭塞,(5)无需二次干预治疗。二、 开窗技术与烟囱技术在复杂腹主动脉瘤腔内治疗的运用 开窗技术与烟囱技术作为腔内修复的特殊技术,越来越多的运用于复杂的腹主动脉瘤治疗【2】。两项技术目的都是为了应对瘤颈过短的问题。对于肾下型腹主动脉瘤,最初我们也应用烟囱技术,但Ⅰ型内漏和脏器缺血发生率高,这与以下两个因素有关。首先,烟囱支架为小支架,径向支撑力比主体覆膜支架强,覆膜支架释放后,与烟囱支架之间的空隙必定存在,从而影响覆膜支架的贴壁性,不能较好地隔绝瘤颈,内漏发生不可避免。其次,有报道在随访病例中CTA复查一侧肾脏不显影,我们分析与烟囱支架塌陷有关,覆膜支架释放后,承受血流动力学压力,主体支架会挤压烟囱支架,从而造成小支架塌陷,使重要分支血管闭塞及脏器缺血。而不论定制开窗型支架还是人工开窗型支架,能很好地避免或减低内漏的发生,因为开窗支架与血管壁贴合紧密。适当的开窗口径与分支血管吻合,保证脏器的灌注。开窗型覆膜支架增加的锚钉区及支架完整性,解决瘤颈过短的问题,消除内漏。在腹主动脉瘤腔内治疗中,开窗技术明显优于烟囱技术。三、 人工开窗型支架与定制开窗型支架的应用 开窗型覆膜支架的研发经历了20年的努力,根据患者的腹主动脉解剖结构进行设计和制造,有扇型、大小圆孔型及带镍钛环加固型适应不同患者【3】。目前开窗型支架需要定制,时间在半年以上,迄今只有1500例患者应用【4】,这制约了急诊或濒临破裂的高危复杂患者抢救治疗。我们充分利用现有支架及技术,于术中开窗,根据每个患者不同情况,开窗个体化支架,取得了良好效果。因术中需先打开支架,所以不能选择带倒钩的支架,Powerline一体式支架不带倒钩,并且直型支架带裸支架,均适合开窗技术。复杂腹主动脉瘤腔内修复要求术者根据支架输送入路狭窄、血管扭曲、血管严重钙化斑块、腹主动脉解剖结构、重要分支血管的走行、分支血管之间的距离、开窗窗口大小等制定个体化的治疗策略。术中要求利用球管多角度及标记导管反复造影,熟知骨性标记,保证开窗窗口与分支血管吻合,开窗直径宜为目标血管直径的3~4倍,以保证血管的灌注。术中如果出现窗口与血管吻合欠佳,须通过球囊牵拉支架进行适当调整,保证血管和脏器灌注。为防止支架移位,增加支架径向支撑力,选用支架直径大小是(实测腹主动脉直径×120%)。对于腹主动脉壁严重钙化斑块附着的病例,我们不主张球囊扩张,以避免斑块脱落或刺穿腹主动脉壁。覆膜支架因斑块与血管壁贴合欠佳造成的细小内漏无需处理。 总之,对于复杂腹主动脉瘤,开窗型覆膜支架修复技术具有创伤小的优点,虽然人工开窗技术性要求较高,但是安全、有效的,为急危重的复杂腹主动脉瘤患者缩短治疗时间窗。随着经验的不断积累,人工开窗型覆膜支架及技术会应用于更多的复杂腹主动脉瘤腔内修复治疗。 参考文献 1. 舒畅,罗明尧,李全明,等.“烟囱”技术在累及主动脉弓部血管的动脉夹层腔内修复术中的应用[J].中国普通外科杂志,2010,19:1266-1270.2.Cires G,Noll RE,Albuquerque FC,et a1.Endovascular debranehing of the aorticarch during thoracic endograft repair.[J]Vasc Surg,2011,53:1485-1491.3.Zhou S, 师天雄,解孝章,等.腹主动脉瘤支架开窗腔内修复术[J].中国血管外科杂志(电子版),2010,4;258-261.4.O′Neills,Creenberg RK,Haddad F,et al. A prospective analysis of fenestrated endorascular grafting:intermediateterm outcomes[J] Vasc Endovasc Surg,2006,32:115-123.
1. 冠状动脉搭桥术:(CABG)专业上称之为冠状动脉旁路移植术,手术的方法是把从患者身上取下的一段正常血管,一端与升主动脉相连,另一端与冠状动脉狭窄部位的远端侧相连,因为这种手术方法如同架桥,所以形象地称之为冠状动脉搭桥术。使主动脉内的动脉血绕过了冠状动脉原来的狭窄血管段,直接通过“桥梁血管”到达狭窄远端的冠状动脉,使狭窄远端的冠脉血流恢复正常血流供血。2.冠状动脉搭桥手术的目的:是通过手术的方法改善心脏供血。由于心脏在运动时的血量需求增加,已经狭窄的冠状动脉血管不能提供必需的血量,出现心绞痛和心肌缺血。接受搭桥手术之后增加了心脏的供血,直接解决了心肌的供求矛盾,使心脏在运动时血量增加,不再出现心肌缺血的情况,达到缓解心绞痛症状的目的,使冠心病患者的寿命延长,猝死率减少。长期冠状动脉狭窄的患者必然发展成为缺血性心肌病,使心脏的收缩能力明显下降,表现为低收缩状态。由于及时改善了心肌的供血,搭桥手术使心室的功能受到保护。手术治疗的好处同时还在于恢复患者的生活质量,能够充分享受生活,恢复工作能力,也使老年患者的退休生活充满活力。3. 冠脉搭桥手术的适应症:接受搭桥手术有一定的手术适应症,当病情发展到需要搭桥手术治疗时,应该尽早手术,最好避免发生心肌梗死,因为一旦心肌梗死发生,局部的心肌发生坏死,丧失了心肌收缩功能,在这样的区域不但已失去搭桥的意义,而且任何其他的治疗也都不能取得效果。其次避免术前心肌缺血的时间过长,长时间的心肌缺血、心绞痛发作使局部的心肌得不到足够的氧和营养物质,即使没有发生心肌梗死,这部分心肌的细胞活力和收缩功能也会下降,严重的可发展成缺血性心肌病。 }xd@8h+x- 搭桥手术主要的原则示最大可能的改善心肌缺血,减少患者的风险。在选择治疗时要考虑到病变情况。 目前冠状动脉搭桥手术的主要适应征: (1)左主干病变,狭窄病变大于50%。(2)左前降支近段及左回旋支近段明显狭窄(≥70%以上)应选择搭桥手术。(3)合并糖尿病的两支以上血管病变,尤其是两支血管病变伴有前降支近段狭窄。(4)三支或多支血管弥漫性病变,伴有左心功能减退,应行搭桥手术。 (5)单支血管病变尤其是前降支或右冠状动脉近段长段病变。(6)急性心肌梗死伴有心源性休克。 (7)合并需要外科手术治疗的心脏机械并发症如腱索断裂二尖瓣返流、室间隔穿孔或合并室壁瘤者。 (8)稳定型心绞痛内科治疗无效,不稳定性心绞痛;心梗后心绞痛;无Q波型心肌梗死。 (9)部分介入治疗失败或出现肋急性并发症者,如严重的冠脉损伤等。 (10)搭桥术后心绞痛复发再次搭桥手术。 总之:搭桥手术基本适应证是心肌缺血症状内科治疗未能控制的患者,一般而言病人症状严重缺血范围越大,狭窄程度越重,搭桥效果越好。 4. 禁忌症: 若冠状动脉病变呈弥漫性远端冠状动脉无法搭桥手术,严重的心脑肺肝肾功能不全不能耐受手术创伤打击者为手术禁忌症。 ~ 5. 搭桥手术的方式种类:传统的搭桥手术需要用体外循环在心脏停跳的状态下完成搭桥手术。目的是外科医生获得一个无血安静的手术条件来完成在心脏血管上准确的吻合手术,但是使用体外循环本身具有一定的危险性,并可能增加手术的风险。手术的死亡和术后的并发症主要与体外循环有关,另外麻醉和手术过程复杂,一次性耗材使用较多。近十年来,随着医学发展和技术的进步,开展了通过心脏不停跳和不需要体外循环的方法来完成搭桥手术,即非体外循环心脏跳动下搭桥手术(OPCAB)。这也是心脏稳定装置的不断改进与心脏外科手术完美结合的结果。它使心脏需要搭桥的一小部分保持极小的运动状态,而整个心脏的绝大部分在正常跳动和持续工作为全身供血,减少了心肌再灌注损伤,成功的减少了手术并发症和促进早期康复。 非体外循环心脏跳动下搭桥手术拓宽了冠脉搭桥手术的适应证。对于高危病人,尤其是伴有肺、肾、神经系统以及严重左心功能不全的病人更适合于非体外循环心脏跳动下搭桥。使原本复杂的手术变得简单化,但对麻醉和外科医生的技术要求更高。这种方法使手术后的恢复过程更平稳顺利。较少使用正性肌力药物,更早的脱离呼吸机,缩短ICU病房和住院时间减少二次开胸止血的可能性。手术输血少。术后发生重要脏器功能衰竭的发生率减少。降低了神经系统,肾、肺等并发症,摒除了许多与心脏停跳和体外循环有关的并发症,降低了治疗费用。 6.常见的搭桥部位:(1)右冠状动脉:右冠状动脉主干、分岔前、后降支、左室后支(2)前降支系统:前降支中1/3处、第一或(和)第二对角支、中间支(3)回旋支系统:第一或(和)第二回旋支、后降支。7. 搭桥手术的血管移植物:(1)常用的移植动脉血管桥是胸廓内动脉(ITA)(或称内乳动脉,IMA)、桡动脉(RA)、胃网膜右动脉(GEA)、 腹壁下动脉(IEA)、脾动脉等,采用动脉血管作为搭桥材料,其最大的优势是远期通畅率高,术后十年血管通畅率仍在90%左右,但操作要求比较高,动脉壁厚、内腔细、容易痉挛,而且长度有限(2)常用的移植静脉血管桥是下肢的大隐静脉(LSV), 首选大隐静脉小腿部分,然后是大腿部分。如果大隐静脉过于粗大或严重静脉曲张应该弃而不用,否则容易产生涡流易形成血栓,此时可选用小隐静脉或上肢的贵要经脉。采用静脉血管作为搭桥材料,其优点是取材容易,手术迅速,静脉内径较大,易于吻合,手术死亡率低,血流通畅,近期手术效果好。但是原来承受低压的静脉壁在充当搭桥手术中的移植血管桥需长期承受到动脉压力。血管壁易于变性,内膜增生,形成粥样硬化,管径狭窄,远期通畅率差。如果患者需要搭桥的血管桥数量较多,应联合应用动脉和静脉桥。常规使用左乳内动脉与前降支吻合,大隐静脉与右冠、回旋支吻合。8. 搭桥手术的高危因素:影响冠脉搭桥手术预后的危险因素主要取决于两个方面:一方面是病人的全身健康状况和全身主要脏器功能状况;另一方面是手术再血管化的完全程度。术后早期的危险因素主要是心脏本身因素,如既往心脏手术史、心绞痛分级Ⅲ-Ⅳ级、既往的心肌梗死病史、急症手术以及左心室功能状况。而非心脏因素对术后中远期的影响更大,包括慢性阻塞性肺病、肾功能衰竭以及术前左心功能严重受损等。
湖北省中山医院心胸外科治疗业务的开展始于1989年。经过20年的发展,心胸外科拥有床位24张,拥有优良素质的医师队伍,现有正主任医师一名,副主任医师一名,主治医师4名,主管灌注师1名。在读硕士研究生3名。本科室拥有先进的德国产体外循环机、美国产呼吸机、监护仪、除颤仪、微量泵等。在常见病、多发病、疑难病、高龄病人等的诊断治疗方面具有自己独特的理念和技术。进行各种食管癌、肺癌、纵隔肿瘤等胸部肿瘤的外科手术、微创手术治疗。微创、胸腔镜手术治疗各种胸部良性疾病,如:NUSS手术治疗漏斗胸、血气胸、肺大泡、肺气肿(肺减容术)、良性肿瘤摘除术、重症肌无力胸腺摘除术、贲门失弛症(贲门痉挛)等。严重胸部创伤、多器官系统功能衰竭、ARDS、重大手术后严重并发症等的救治技术和成功率达到国内领先水平。体外循环或非体外循环下手术治疗先天性心脏病、风湿性心瓣膜病具有中南地区一流水平。冠心病、急性心肌梗塞等的心脏停跳或不停跳下行冠状动脉搭桥术具有国内一流水平,是本科室的重点项目和发展方向。学术活动2007年中华医学会全国第七届胸心外科年会,有论文发表。2008年湖北省胸心外科年会,有论文发表。2008年中华医学会全国第八届胸心外科年会,有论文发表。2009年全国冠心病外科治疗研讨班。2009年全国大血管-——主动脉夹层外科治疗研讨班。专科特色与业务:1、按照国际临床指南进行支气管肺癌、食管癌的规范化手术及多学科综合治疗。2、冠心病的外科诊断与微创搭桥手术。3、微创手术和电视胸腔镜治疗各种胸部疾病。3、各类肺、食管、纵隔、胸膜、胸壁等疾病的疑难杂症的诊治。4、各类重症胸部创伤和危重病的救治。5、各种大血管疾病的外科诊断与治疗。6. 先天性心脏病,瓣膜疾病的诊断与治疗。